Farmakovigilancija

Podsjetnik na ograničenu primjenu fluorokinolonskih antibiotika zbog dugotrajnih, onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih nuspojava

16.05.2023.

Povjerenstvo za ocjenu rizika na području farmakovigilancije (PRAC) pri Europskoj agenciji za lijekove (EMA) podsjeća zdravstvene radnike na ograničenu primjenu fluorokinolonskih antibiotika koji se primjenjuju na usta, putem injekcije ili inhalacije, zbog rizika od onesposobljavajućih, dugotrajnih i potencijalno ireverzibilnih nuspojava.

Predmetna ograničenja uvedena su 2019. godine nakon ocjene ovih vrlo rijetkih, ali ozbiljnih nuspojava, koja je provedena na razini Europske unije (EU). Ispitivanje ^[1] koje je financirala EMA pokazalo je da se, unatoč smanjenju uporabe fluorokinolonskih antibiotika, ovi lijekovi još uvijek mogu propisivati izvan preporučenih primjena.

Ograničenja primjene fluorokinolonskih antibiotika znače da se ovi lijekovi ne smiju koristiti:

• u liječenju infekcija kod kojih može doći do oporavka bez liječenja ili koje nisu ozbiljne (poput infekcija grla);
• u liječenju nebakterijskih infekcija, primjerice nebakterijskog (kroničnog) prostatitisa;
• za prevenciju putničkog proljeva ili ponavljajućih infekcija donjeg dijela mokraćnog sustava (urinarne infekcije koje ne prelaze mokraćni mjehur);
• u liječenju blagih ili umjerenih bakterijskih infekcija, osim u slučaju da se drugi antibakterijski lijekovi koji se uobičajeno preporučuju za te infekcije ne mogu koristiti.

Važno je naglasiti da se fluorokinoloni trebaju izbjegavati u bolesnika koji su prethodno imali ozbiljne nuspojave uz fluorokinolonske ili kinolonske antibiotike. S posebnim se oprezom trebaju primjenjivati u starijih osoba, bolesnika s narušenom funkcijom bubrega te u osoba s transplantiranim organom, s obzirom na to da navedeni bolesnici imaju povišeni rizik od ozljeda tetiva. Budući da primjena kortikosteroida s fluorokinolonima također povećava ovaj rizik, istodobna primjena navedenih lijekova treba se izbjegavati.

Ispitivanje ^[1] u kojem su ocijenjeni podaci iz primarne zdravstvene zaštite u šest europskih država (Belgija, Francuska, Njemačka, Nizozemska, Španjolska i Ujedinjeno Kraljevstvo) od 2016. do 2021. godine, upućuje na to da su mjere koje su poduzete kako bi se ograničila primjena ovih lijekova, kao posljedica ocjene provedene na razini EU-a, imale skroman učinak.

Zdravstvenim radnicima koji propisuju, izdaju ili primjenjuju ove lijekove u EU-u bit će poslano Pismo zdravstvenim radnicima (engl. Direct Healthcare Professional Communication, DHPC). U Pismu će se naglasiti potreba da se primjena ovih lijekova treba ograničiti na zadnju liniju liječenja u bolesnika koji nemaju alternativne terapijske opcije i to samo nakon pažljive ocjene koristi i rizika za pojedinog bolesnika.

Informacije za bolesnike

Fluorokinolonski antibiotici mogu uzrokovati ozbiljne nuspojave koje zahvaćaju živčani sustav, tetive, mišiće i zglobove. Liječnici trebaju propisivati ove lijekove samo u slučaju kada nema prikladnih alternativa.

• Ove vrlo rijetke, ali ozbiljne nuspojave uključuju upalu ili puknuće tetiva, mišićne bolove ili slabost, bolove ili oticanje zglobova, otežano hodanje, osjećaj bockanja, žareće bolove, umor, depresiju, probleme s pamćenjem, spavanjem, vidom i sluhom te promijenjen okus i miris.

• Oticanje i ozljeda tetiva mogu se pojaviti unutar 2 dana od početka liječenja fluorokinolonima, ali se mogu pojaviti čak i nekoliko mjeseci nakon prestanka liječenja.

• U bolesnika u dobi od 60 i više godina s anamnezom bubrežnih oboljenja ili transplantiranim organom te u bolesnika koji istodobno primjenjuju kortikosteroid (lijekovi poput prednizolona ili hidrokortizona) povišen je rizik od razvoja oštećenja tetiva uz fluorokinolone.

• U slučaju nastanka sljedećih nuspojava potrebno je prekinuti liječenje i odmah se obratiti liječniku:
  • bolovi ili oticanje tetiva, posebice u predjelu gležnja ili lista. Ako dođe do navedenog, potrebno je odmarati dio tijela zahvaćen bolovima;
  • bolovi, utrnulost, trnci, oticanje ili mišićna slabost u različitim dijelovima tijela, često s početkom u dlanovima ili stopalima, koja se s vremenom pogoršava;
  • ozbiljan umor, depresija, slabije pamćenje i teži problemi sa spavanjem;
  • promjene vida, sluha, okusa i mirisa;
  • oticanje u ramenima, rukama ili nogama, ili bolovi u zglobovima.
  • Bolesnici se trebaju savjetovati s liječnikom koji će odlučiti treba li nastaviti terapiju ili će propisati drugu vrstu antibiotika.

• Bolesnici koji su prethodno imali ozbiljnu nuspojavu uz fluorokinolonski ili kinolonski lijek ne bi smjeli uzimati fluorokinolonski lijek.

• U slučaju bilo kakvih pitanja o lijekovima, bolesnici se trebaju obratiti svom liječniku ili ljekarniku.

Informacije za zdravstvene radnike

• Rezultati ispitivanja koje je naručila EMA (EUPAS37856) upućuju na to da se fluorokinoloni i dalje propisuju izvan uvjeta preporučene primjene.

• EMA također napominje da su u ispitivanju prisutna ograničenja, stoga dobivene podatke treba tumačiti s oprezom.

• Podsjećaju se zdravstveni radnici na ishod ocjene za inhalacijske i sistemske kinolonske i fluorokinolonske antibiotike, koju je EMA provela na razini EU-a 2018. godine. Ova ocjena dovela je do značajnih ograničenja primjene predmetnih lijekova zbog rizika od rijetkih, ali dugotrajnih (do nekoliko mjeseci ili godina), ozbiljnih, onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih nuspojava koje utječu na različite, ponekad višestruke tjelesne sustave (mišićno-koštani, živčani, psihički i osjetilni sustav).

• Ove nuspojave mogu se smanjiti ograničenjem primjene fluorokinolona na zadnju liniju liječenja u bolesnika za koje nema prikladnih terapijskih alternativa te samo nakon pažljive procjene koristi i rizika za pojedinog bolesnika.

• Posebni oprez treba se primjenjivati kod propisivanja fluorokinolona u starijih bolesnika, bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, s transplantiranim solidnim organom ili na sistemskim kortikosteroidima, s obzirom na to da je rizik od nekih nuspojava (primjerice tendinitis, ruptura tetive) povišen u navedenih bolesnika. Istodobna primjena fluorokinolona i kortikosteroida treba se izbjegavati.

• Bolesnike je potrebno informirati o rizicima povezanima s fluorokinolonima prije početka liječenja te im treba savjetovati da prekinu liječenje i obrate se svom liječniku za daljnje savjete kod pojave prvih znakova i simptoma navedenih nuspojava.

• Liječenje fluorokinolonima treba prekinuti te razmotriti alternativnu terapiju kod pojave prvih znakova bolova u tetivama ili upale ili simptoma neuropatije poput bolova, žarenja, trnaca, utrnulosti ili slabosti, kako bi se spriječio razvoj potencijalno ireverzibilnih nepoželjnih reakcija.

Više o lijeku

Fluorokinolonski lijekovi su skupina antibiotika širokog spektra koji ubijaju bakterije i djeluju protiv infekcija. Primjenjuju se u liječenju određenih vrsta ozbiljnih infekcija kada drugi antibiotici nisu prikladni.

Ocjena koju je provela EMA na razini EU-a 2018. godine odnosila se na fluorokinolonske lijekove koji se primjenjuju sistemski (na usta ili putem injekcije) i na inhalacijske lijekove te je obuhvaćala lijekove koji sadrže ciprofloksacin, flumekin, levofloksacin, lomefloksacin, moksifloksacin, norfloksacin, ofloksacin, pefloksacin, prulifloksacin i rufloksacin. Fluorokinolonski lijekovi odobreni su u različitim državama EU-a pod različitim zaštićenim imenima.

[1] "Impact of European Union Label Changes for Fluoroquinolone Containing Medicinal Products for Systemic and Inhalation Use" (EUPAS37856)